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Wie Ärzte ein Herzleiden diagnostizieren
Ob ein Patient unter einer koronaren Herzkrankheit leidet und vielleicht sogar einen Herzinfarkt erlitten hat, kann der Arzt oft schon durch genaues Beobachten der Symptome feststellen. Für genauere Fragestellungen - etwa, welche Gefäß- und Herzmuskelbereiche wie stark betroffen sind - muss er allerdings kompliziertere Diagnostik wie die Echokardiographie anwenden.
Bevor der Arzt technische Verfahren einsetzt, wird er den Patienten jedoch zu seiner Krankengeschichte (Anamnese) befragen: Wie und wann empfinden Sie Schmerzen oder Druck? Seit wann treten die Beschwerden auf? Leiden Sie bereits an anderen (Herz-)Krankheiten? Den Arzt wird auch interessieren, ob Risikofaktoren - wie Rauchen, Bluthochdruck oder Stress - bestehen und ob die koronare Herzerkrankung in der Familie gehäuft auftritt.
An die Anamnese schließt sich die körperliche Untersuchung an. Der Arzt wird schauen, ob die Beine dick und geschwollen sind, Atemnot beim flachen Liegen besteht und die Halsvenen bei Oberkörperhochlagerung um zirka 45 Grad geschwollen sind. Ist dies der Fall, leidet der Patient vermutlich unter einer Herzschwäche.
Die körperliche Untersuchung gibt aber auch Hinweise auf Herzrhythmusstörungen. Durch Abklopfen des Brustkorbs kann der Arzt zudem oft feststellen, ob das Herz vergrößert ist. Natürlich wird er auch den Blutdruck messen und auf Übergewicht achten. Fettstoffwechselstörungen sind oft an weißlichen Einlagerungen in der Unterhaut zu erkennen. Achten wird der Arzt auch auf Durchblutungsstörungen in den Beinen - die ja ebenfalls auf Arteriosklerose beruhen - sowie auf Diabetes-Symptome wie Hautveränderungen.
Das Elektrokardiogramms zur ersten Diagnose
Zur Routineuntersuchung bei Patienten mit Verdacht auf koronare Herzerkrankung gehört das Elektrokardiogramm (EKG), das die Herzströme aufzeichnet. Die Herzaktionen ergeben ein typisches Bild, das sich verändert, wenn etwa durch Mangeldurchblutung die Herzströme nicht mehr richtig weitergeleitet werden. Zunächst fertigt der Arzt ein EKG im Ruhezustand an, das allerdings noch nicht sehr aussagekräftig ist, da es bei 90 Prozent der Patienten mit koronarer Herzkrankheit normal aussieht.
Zur genaueren Diagnostik ist ein EKG unter Belastung notwendig. Meist geschieht dies auf einem Fahrradergometer, das den bekannten Heimtrainingsgeräten ähnelt. Der Patient kann die Pedale aber auch im Liegen treten. Allmählich erhöht sich der Pedalwiderstand und so steigt durch die körperliche Mehrarbeit die Kreislaufbelastung. Das gleichzeitig aufgezeichnete EKG gibt Aufschluss über die Veränderungen der Herzaktivität im Verhältnis zu Puls und Blutdruck.
Aber auch die Aussagekraft des Belastungs-EKG ist begrenzt: Ist es auffällig, dann spricht dies für eine Herzerkrankung. Ist es hingegen normal, bedeutet dies noch lange nicht, dass der Patient gesund ist. Erst wenn die Einengung der Herzkranzgefäße über 70 Prozent liegt, wird das Belastungs-EKG auffällig. Da der Herzinfarkt auch durch Gerinnsel (Thromben) in Gefäßen entsteht, die nicht kritisch verengt sind, kann das Belastungs-EKG das Herzinfarkt-Risiko nur in Grenzen bestimmen.
Echokardiographie zeigt die Bewegung der Herzwände
Mehr Aufschluss liefert dagegen der Ultraschall. Mit der so genannten Echokardiographie kann der Arzt Herzkrankheiten sicher feststellen. Ein Ultraschallkopf zur Herzuntersuchung lässt sich auf die Brustwand aufsetzen oder über die Speiseröhre bis auf Herzhöhe einführen. Der Ultraschall erlaubt dem Arzt, das Herz in Aktion zu beobachten. Ein Herz-Echo ist in Ruhe und Belastung (so genanntes Stress-Echo) möglich.
Durch Herzkranzgefäßverengung verschlechtert sich die Durchblutung, was sich im Ultraschall als gestörte Bewegung der Herzwand zeigt. Auch die Herzwanddicke lässt sich beurteilen, ebenso wie Richtung und Geschwindigkeit des Blutstroms.
Durchblutungsstörungen werden in der Szintigraphie deutlich
Auch die Szintigraphie (Thallium-Myokardszintigraphie) eignet sich, um Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße festzustellen. Bei diesem nuklearmedizinischen Verfahren wird eine schwach radioaktive Substanz (ein Thallium-Isotop) in eine Vene gespritzt. Sie verteilt sich im Körper und reichert sich besonders im Herzmuskel an. Wird über dem Herzmuskel die Radioaktivität gemessen und graphisch dargestellt, entsteht ein Bild der Durchblutungsverhältnisse.
Der Arzt nimmt die Injektion des Isotops beim Patienten unter maximaler Belastung vor. Nach fünf bis zehn Minuten fertigt er rechnergestützte Aufnahmen der Aktivität des Herzmuskels an. Drei bis vier Stunden später macht er eine Vergleichsaufnahme in Ruhe. Wird ein Gebiet in Ruhe und unter Belastung nur wenig oder gar nicht mit dem Isotop angereichert, spricht dies für eine Narbe. Ein minderdurchblutetes Gebiet erscheint unter Belastung weniger, in Ruhe jedoch normal von dem Isotop durchdrungen.
PET spürt lebensfähiges Gewebe auf
Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein weiteres nuklearmedizinisches Verfahren, das sich zur Diagnose der koronaren Herzkrankheit eignet. Mit ihr ist es möglich, noch lebensfähiges Gewebe in einem abgestorbenen (infarzierten) Muskelbezirk aufzudecken. Ist tatsächlich noch lebensfähiges Gewebe vorhanden, dann lohnt es sich ganz besonders, die verengten Herzkranzgefäße wieder zu öffnen, denn dann lässt sich das noch lebensfähige Gewebe erhalten.
Die Angiographie zeigt nur fortgeschrittene Veränderungen
Die Herzkranzgefäße können aber auch geröntgt werden. Auf diese Weise lassen sich verengte Stellen direkt erkennen. Bei der Koronar-Angiographie wird dem Patienten ein Kontrastmittel direkt in die Herzkranzgefäße gespritzt. Dazu wird ein sehr dünner Schlauch (Katheter) rückwärts über die Leistenarterie - in seltenen Fällen auch über die Armarterie - bis zur Abzweigung der rechten oder linken Herzkranzarterie aus der Hauptschlagader eingeführt. 
Das Gefäß wird nur während des Einspritzens des Kontrastmittels dargestellt. Die Gefäßwand ist nicht sichtbar. Auch sind frühe Veränderungen nicht zu erkennen. Denn die Arterie weist erst eine messbare Einengung auf, wenn über 40 Prozent des Gefäßquerschnitts von Ablagerungen befallen sind. Das heißt, wenn der Arzt geringe Veränderungen im Röntgenbild feststellt, befindet sich die koronare Herzerkrankung bereits in einem fortgeschrittenen Stadium.
Die Angiographie dauert gut eine Stunde. Vor dem Eingriff erhalten die Patienten ein Beruhigungsmittel. Hinterher müssen sie 24 Stunden still im Bett liegen. Die Einstichstelle in der Leiste wird mit Druckverband und Sandsack versehen, damit sie nicht blutet. 
Der Führungsdraht und über ihn der Katheter wird von der Leiste aus vorgeschoben, passiert die Bauchschlagader und gelangt über die Aorta (Hauptschlagader) schließlich ins Herz.
Gefäß-Ultraschall gibt Aufschluss über Art der Ablagerungen
Bei diesem Verfahren führt der Arzt ebenfalls einen dünnen Schlauch über eine Arterie bis in die Herzkranzgefäße. Dieser Katheter trägt an seiner Spitze eine feine Ultraschallsonde. Durch die Spiegelung des Gefäßinneren lässt sich unterscheiden, welche Abschnitte der Gefäßwand (innere Auskleidung, Muskelschicht, Außenschicht) von Arteriosklerose betroffen sind. Außerdem ist zu sehen, ob es sich um härteres Material (Kalk) oder weichere Ablagerungen handelt.
CT stellt Gefäßveränderungen auch in sehr frühem Stadium dar
Viel weniger risikoreich und belastend als etwa die Angiographie und das Gefäß-Ultraschall ist für den Patienten die Computertomographie (CT), die eine dreidimensionale Aufnahme des Herzens ermöglicht. Die Herz-CT zeigt im Gegensatz zu allen anderen Untersuchungen die Veränderungen an den Gefäßwanden bereits in einem sehr frühen Stadium. Außerdem kann der Arzt mit der Herz-CT feststellen, um welche Art von Ablagerungen es sich handelt.
